CAUSAS, INSIDENCIAS DE FACTORES DE RIESGO

La oclusión se refiere al alineamiento de los dientes y la forma como ajustan los dientes superiores e inferiores (mordida). La oclusión ideal se presenta cuando todos los dientes superiores encajan o ajustan ligeramente sobre los inferiores. Las puntas de los molares encajan en los surcos de los molares opuestos.

Los dientes superiores impiden que las mejillas y los labios sean mordidos y los dientes inferiores protegen la lengua.

La oclusión dental defectuosa es con mucha frecuencia hereditaria, lo cual significa que la afección se transmite de padres a hijos. Puede haber una diferencia entre el tamaño de las mandíbulas superiores e inferiores o entre el tamaño de la mandíbula y el diente, provocando un apiñamiento de los dientes o patrones de mordida anormales.

Las variaciones en tamaño o estructura de cualquiera de los maxilares pueden afectar su forma, como lo pueden hacer los defectos congénitos como el labio leporino y paladar hendido. Otras causas de oclusión dental defectuosa abarcan:

• Hábitos de la infancia como chupar dedo, presionar los dientes con la lengua, usar biberón o chupete después de los tres años y tomar biberón durante mucho tiempo
• Dientes extras, mal formados, impactados o perdidos
• Obduraciones, coronas, prótesis, retenedores y correctores dentales mal ajustados
• Mala alineación de fracturas de la mandíbula después de una lesión grave
• Tumores de la boca y la mandíbula

Hay diferentes categorías de oclusión dental defectuosa:

• La oclusión dental defectuosa tipo 1 es la más común y se produce cuando la mordida es normal, pero los dientes superiores se superponen ligeramente sobre los dientes inferiores.
• La oclusión dental defectuosa tipo 2, llamada mordida, se presenta cuando el maxilar y los dientes superiores se superponen de manera consagrable al maxilar y dientes inferiores.
• La oclusión dental defectuosa tipo 3, llamada pragmatismo o sobradada, se presenta cuando la mandíbula inferior sobresale o se proyecta hacia adelante, haciendo que el maxilar y los dientes inferiores se superpongan al maxilar y dientes superiores.

CONCLUSIONES DE OCLUSION

La relación intrínseca entre alteración oclusal y trastorno articular no es un paradigma que se cumpla siempre. Sin embargo, el análisis oclusal debe ser siempre un requisito imprescindible en la exploración del paciente disfuncional ya que multitud de estudios a lo largo de los años han demostrado que puede representar un factor etiológico de primer orden y la corrección oclusal puede ser, en ocasiones, la opción terapéutica determinante en la resolución de un cuadro temporomandibular.

Un proceso terapéutico estandarizado y universal para todos los pacientes por igual, obtendrá, posiblemente, buenos resultados en muchas ocasiones, pero es absolutamente seguro que no podrán obtener buenos resultados en todos y cada uno de los casos que se presenten.

La combinación y elección del método y técnica terapéutica, adecuado a cada caso y cada individuo en función del diagnóstico y la etiopatología, es la mejor vía para solventar de manera exitosa los distintos casos de trastornos cráneo mandibulares y evitar el elevado número de pacientes refractarios al tratamiento. Adoptar esta actitud más racional implica una mayor preparación académica, un mayor estudio científico, una mayor dedicación al paciente y un equipo multidisciplinar para optar a la terapia idónea.

En particular, el tratamiento oclusal y el restablecimiento de la homeostasia oclusal implica conocer la biomecánica particular de cada paciente y su correlación con sus parámetros oclusales y biológicos. Una interferencia oclusal puede ser absolutamente incapaz de provocar algún desequilibrio en un individuo y ser, sin embargo, muy dañina en otro paciente. Procesar esta variabilidad individual es el objetivo de la exploración del paciente disfuncional.

Los factores coadyuvantes y el entorno, la estabilidad funcional ó la posición estática y dinámica son diferentes entre los distintos casos por lo que discernir esta variabilidad individual es el objetivo de la exploración de nuestros pacientes.

*El concepto estático de relación céntrica ha sufrido a lo largo de los años una serie de modificaciones conceptuales basadas más en la biomecánica y fisiología articular, empleándose hoy en día términos más funcionales como estabilidad articular ortopédica, posición musculo esquelética estable, posición articular funcional óptima, etc.

En cualquier caso sería la posición óptima de homeostasia articular en la que se valoran no sólo las superficies articulares sino también la función y los tejidos adyacentes.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

El arsenal terapéutico para abordar los trastornos cráneo-mandibulares es múltiple y variado y es, precisamente, el análisis etiopatológico el que determina en última instancia la opción terapéutica adecuada para cada individuo.

La norma básica y el punto de partida en el tratamiento de los TTM es optar, siempre que podamos, por la solución menos cruenta y reversible de las que dispongamos.

Ya hemos estudiado previamente cómo una disarmonía oclusal o una alteración en la relación oclusión-articulación puede afectar de manera directa en la salud articular. Los métodos y las vías de corrección oclusal para solventar este mecanismo patológico de alteración articular se pueden resumir en cuatro: la rehabilitación protésica, el tallado selectivo, la corrección ortodóncica y la feruloterapia.

Las cuatro alternativas pueden desencadenar, en última instancia y de manera iatrogénica, un daño mayor e irreversible. Esto podría explicar, en parte, un cierto rechazo o reparo en la aplicación de estas opciones terapéuticas. Sin embargo, nosotros creemos que el éxito de la corrección oclusal radica en la indicación de la propia técnica y su adecuada praxis.

Observamos de manera reiterada como pacientes con una clara anomalía oclusal son tratados con fármacos, férulas, electroterapia, ultrasonidos, bio miofeed-back, infiltraciones, fisioterapia y otra suerte de tratamientos que, si bien es cierto que son reversibles y poco cruentos, suponen una terapia paliativa y sintomática que no modifican, en absoluto, la fuente real del trastorno, además de suponer, en ocasiones, un incremento del costo al paciente.

Como el propósito de este trabajo no es el estudio del tratamiento oclusal sino la demostración de que en ocasiones la corrección oclusal está irremediablemente relacionado con el éxito terapéutico en determinados tipos de pacientes,

vamos a relatar de manera resumida cuales serían las posibilidades terapéuticas en la terapia oclusal según la clasificación de la tabla II:

a) las mal oclusiones son intervenidas, valoradas y tratadas por un ortodoncista,
b) las interferencias deben ser suprimidas con un tallado selectivo por el odontólogo de manera protocolizada con un análisis clínico y oclusal mediante montaje previo en articulador semiajustable
c) las alteraciones en la dimensión vertical por un prostodoncista.

Los tratamientos con placas oclusales o férulas, nosotros creemos que deben reservarse, en principio, para los pacientes refractarios a las terapias anteriormente descritas y, en ocasiones, sólo como método de diagnóstico diferencial.

ALTERACIONES FUNCIONALES Y DE LA DIMENSION VERTICAL

1 disminución de la dimensión
2 aumento de la dimensión
3 alteraciones funcionales y de la masticación

DISMINUCIÓN DE LA DIMENSIÓN VERTICAL

La reducción de la altura de corona clínica, la pérdida de soporte posterior debido a la ausencia ,a la rotación o al desplazamiento de los molares ,o también en pacientes portadores de prótesis extraíble que con el paso del tiempo sufren una reabsorción ósea11 son distintas situaciones que derivan en una disminución de la dimensión vertical.

La alteración de esta dimensión vertical puede repercutir en el estado neuromuscular, propioceptivo y postural quedando a expensas de la capacidad de adaptación de cada individuo, lo que reportará una gran variabilidad de respuesta.

Por otra parte, la modificación de los vectores de fuerza craneales puede derivar en una intrusión y compresión condilar en el espacio retrodiscal, ricamente inervado y vascularizado, y ofrecer una explicación al componente doloroso en algunos de estos pacientes. Esta presión intraarticular en la ATM puede ser significativamente modificada después del aumento de la dimensión vertical y reducirse de manera evidente el dolor retrodiscal.

La reacción neuronal propioceptiva proporcionada por el periodonto y los ligamentos está disminuida para actuar como mecanismo inhibitorio durante la contracción de los músculos elevadores y el cierre mandibular. El resultad o es muy perjudicial pudiendo llegar, después de largos procesos traumáticos, a la perforación discal.

Como daño colateral, los dientes maxilares anteriores pueden actuar como stop oclusal en el cierre mandibular. Si esta situación se perpetúa en el tiempo, el periodonto cede a las fuerzas oclusales y los dientes anteriores podrían sufrir una migración anterior

DISMINUCIÓN DE LA DIMENSIÓN VERTICAL

La reducción de la altura de corona clínica, la pérdida de soporte posterior debido a la ausencia ,a la rotación o al desplazamiento de los molares ,o también en pacientes portadores de prótesis extraíble que con el paso del tiempo sufren una reabsorción ósea11 son distintas situaciones que derivan en una disminución de la dimensión vertical.

La alteración de esta dimensión vertical puede repercutir en el estado neuromuscular, propioceptivo y postural quedando a expensas de la capacidad de adaptación de cada individuo, lo que reportará una gran variabilidad de respuesta.

Por otra parte, la modificación de los vectores de fuerza craneales puede derivar en una intrusión y compresión condilar en el espacio retrodiscal, ricamente inervado y vascularizado, y ofrecer una explicación al componente doloroso en algunos de estos pacientes. Esta presión intraarticular en la ATM puede ser significativamente modificada después del aumento de la dimensión vertical y reducirse de manera evidente el dolor retrodiscal.

La reacción neuronal propioceptiva proporcionada por el periodonto y los ligamentos está disminuida para actuar como mecanismo inhibitorio durante la contracción de los músculos elevadores y el cierre mandibular. El resultad o es muy perjudicial pudiendo llegar, después de largos procesos traumáticos, a la perforación discal.

Como daño colateral, los dientes maxilares anteriores pueden actuar como stop oclusal en el cierre mandibular. Si esta situación se perpetúa en el tiempo, el periodonto cede a las fuerzas oclusales y los dientes anteriores podrían sufrir una migración anterior

AUMENTO DE LA DIMENSIÓN VERTICAL

Es una situación que se produce, generalmente, de manera iatrogénica y a partir de prótesis con una oclusión muy alta que obliga al paciente a mantener una posición de semiapertura y una separación permanente de las superficies articulares. Otra situación que puede desencadenar esta patología es el mal uso y abuso de placas o férulas oclusales.

El proceso histológico iatrogénico desencadenado parece ser una remodelación de las superficies articulares con aumento del volumen cartilaginoso y la formación de una estructura precondroblástica de mesenquima indiferenciado como mecanismo de compensación para preservar la íntima relación entre las superficies que quedarían alteradas por el aumento de espacio interarticular. Igualmente, puede repercutir en el estado neuromuscular y propioceptivo que se manifiesta por la variación en la actividad electromiografía.

ALTERACIONES FUNCIONALES Y MORFOLÓGICAS

En diversas revisiones bibliográficas ya se ha puesto de relieve la importancia de la oclusión como factor contribuyente en los trastornos temporomandibular e incluso se ha valorado la opción de recuperar la función temporomandibular con tratamiento protésico y ortodóncico.

Pero existen también otros componentes relacionados con la oclusión como son la masticación unilateral, la curva de Spee, los espacios edentulos, la postura, etc. que también pueden intervenir como cofactores contribuyentes en la presencia de TTM. Así, parece que hay una correlación muy evidente en pacientes con sintomatología temporomandibular y el lado donde mastican de manera exclusiva por lo que se pone de manifiesto la conveniencia de evitar esta práctica.

También existen distintos estudios que relacionan la curva de Spee como otro elemento más de disarmonía oclusal relacionado con los trastornos temporomandibulares. Entre los pacientes que presentan disfunción, la mayoría (69%) presentan alteraciones en la curva de Spee, mientras que entre los que no la tienen, la mayoría (64%) presentan una convexidad normal.

Estas distribuciones estadísticas caracterizan a las alteraciones en la convexidad de la curva como un franco riesgo de disfunción. Existe, también, una relación cuantitativa entre el número de dientes antagonistas con una posición de mal oclusión y su mayor o menor implicación en la aparición de signos y síntomas en el sistema articular.

También existen estudios bibliográficos que amplían la relación de los TTM con los estados de mal oclusión dental a las alteraciones posturales.

Cabe destacar, por ejemplo, como la disposición de los espacios sin dientes en la cavidad bucal determinan no sólo su influencia en la ATM sino a nivel cefálico y postural.

Los estudios, en conclusión, confirman una estrecha relación entre los factores oclusales y las alteraciones temporomandibulares y posturales y valoran de manera especial el diagnóstico y estudio oclusal individualizado de cada paciente para considerar y ponderar el correcto tratamiento.

INTERFERENCIAS

1 interferencia en protruciva
2 interferencia en trabajo
3 interferencia en balanceo
4 interferencia en oclusión céntrica
5 discrepancia OC-RC

INTERFERENCIAS

INTERFERENCIA EN PROTRUSIVA

Las interferencias en protrusiva aparecen cuando la mandíbula avanza en protrusión y habitualmente se localizan en las vertientes mesiales de las superficies oclusales de los molares posteriores mandibulares y las superficies distales de los molares posteriores maxilares.

Se piensa que una interferencia de un molar en protrusión es, posiblemente, el tipo de interferencia más dañino que hay y sucede, habitualmente, en extrusiones y espacios sin dientes.

El espacio dejado por una extracción dental facilita que el molar remanente distal pueda sufrir un desplazamiento o una inclinación hacia delante o bien una extrusión del antagonista que interfiere el movimiento mandibular de protrusión También puede aparecer con los cordales, en mal posiciones dentarias y en mordidas cruzadas.

La interferencia en protrusiva establece un área de fulcro en la mandíbula que puede provocar una subluxación condilar en el lado afecto. El paciente desvía la mandíbula en distintas direcciones con el fin de evitar esta interferencia. Pero esta desviación también se acompaña de un estiramiento y torsión de los ligamentos y tejidos blandos que afectan a todo el sistema articular.

INTERFERENCIA EN TRABAJO

No son tan lesivas como las interferencias en lado de balanceo, pero pueden, también, en determinados casos desarrollar un estiramiento de los ligamentos y músculos así como un desplazamiento condilar anómalo en la articulación ya que puede rotar sobre el eje del lado afecto.

Las interferencias en el lado de trabajo tienen, también, influencia en la aparición de micro traumatismos y desgaste destinario en ese mismo lado debido a las fuerzas oclusales horizontales ejercidas.

Se localiza, habitualmente en oclusiones de tipo I, entre las vertientes linguales de las cúspides vestibulares de los molares maxilares y las vertientes vestibulares de las cúspides bucales de los molares inferiores

INTERFERENCIA EN BALANCEO

En el lado de balanceo, o no trabajo, el cóndilo orbita o se traslada.
La localización más frecuente de las interferencias en este lado es en las vertientes vestibulares de las cúspides linguales de los molares superiores y las vertientes linguales de las cúspides vestibulares de los molares mandibulares.

Diferentes estudios demuestran la íntima relación que existe entre este tipo de interferencias y los TTM y en nuestra práctica clínica observamos, en la mayoría de las ocasiones, una mejoría que puede ir de moderada a muy evidente cuando se suprimen este tipo de contactos dentales en pacientes aquejados de dolor temporomandibular.

En los últimos años, los trabajos que demuestran la nociva influencia de las interferencias en la articulación han ampliado su campo de estudio al aspecto postural mostrando que determinados grupos musculares relacionados con la ATM también pueden verse afectados de manera evidente influyendo de manera indirecta en la articulación a modo de dolor miofascial heterotopico.

Cabe destacar que las interferencias en céntrica pueden coincidir con las de balanceo y ello tiene implicación en el ulterior tratamiento con un tallado selectivo.

Desde el punto de vista fisiopatológico, se produce un movimiento condilar anómalo con estiramiento y afectación de los tejidos blandos del lado de no trabajo y desviación de la mandíbula que puede traumatizar la articulación.

Los vectores de fuerza son modificados y el fulcro en el lado de trabajo que representaba el bolo alimenticio se acompaña, ahora, por un segundo fulcro en el lado de balanceo, representado por la interferencia, lo que hace que el brazo de palanca sea mas corto, alterando de esta manera todo el sistema propioceptivo y neuromuscular del aparato estomatognático.

INTERFERENCIA EN OCLUSIÓN CÉNTRICA

Como veremos en el apartado siguiente, la coincidencia estructural y espacial entre la posición músculo esquelética estable y la oclusión céntrica o máxima intercuspidación, es la situación deseable y óptima en la dinámica articular. Sin embargo, independientemente de que esta relación sea la más idónea, puede suceder que, en ocasiones, el trayecto de la mandíbula hacia la oclusión céntrica se vea interrumpida por una interferencia que impida el correcto recorrido del cóndilo hacia la fosa. Ocurre, fundamentalmente, en mal posiciones dentarias derivadas de espacios sin dientes, malformaciones esqueléticas o apiñamientos dentales.

La repercusión clínica implica un micro traumatismo continuo cuya gravedad dependerá del grado de interferencia y la respuesta de los tejidos articulares.

DISCREPANCIA OC-RC

La situación biomecánica idónea se cumpliría cuando la máxima intercuspidación y en estabilidad ortopédica coincide con la posición articular musculo esquelética más estable. Sin embargo, puede existir un exceso del rango de movimiento mandibular desde esta posición de relación céntrica* a la posición de oclusión céntrica o máxima intercuspidación que puede llegar hasta los 5 mm.
Igualmente, un individuo puede aparentar una oclusión perfecta, en clase I y sin alteraciones aparentes pero, una vez montados los modelos de estudio en relación céntrica, se puede apreciar una gran discrepancia con la máxima intercuspidación

En esta posición de relación céntrica puede aparecer una mordida abierta anterior ó unos contactos molares cúspide-cúspide y la aparición de patología dependerá fundamentalmente de dos elementos: la cohabitación con otros factores coadyuvantes y la medida de la discrepancia entre las dos posiciones.

CLASES DE MAL OCLUSIONES

1. clase II/1
2. clase II/2
3. clase III
4. mordida abierta
5. mordida cruzada

CLASES DE MAL OCLUSION

Clase II, 1

Son pacientes que en los movimientos protrusivos no presentan una disoclusión inmediata sobre los dientes anteriores debido al característico Resalte.

Como resultado inmediato podría haber interferencias oclusales posteriores que transmitan las fuerzas de oclusión al periodonto4 y a la ATM, así como causar disfunción muscular. De cualquier forma, lo que sí sucede siempre es que hay un excesivo rango de función mandibular para llegar a producirse la disoclusión anterior derivado de la posición dental anterior.

Existen algunos pacientes con este tipo de oclusión que proyectan la mandíbula hacia delante (Ello conlleva, lógicamente, un estiramiento de músculos y ligamentos y en ocasiones a una compresión de los tejidos blandos adyacentes al disco articular.

El sobreesfuerzo y fatiga debido a la contracción prolongada para mantener esta posición es claramente perjudicial. En literatura anglosajona se les ha llamado los Sunday bite porque en algunos casos y por razones estéticas evitan el aspecto facial de una mandíbula retruida proyectando ésta hacia delante.

Clase II, 2

En esta situación, al contrario de la anterior, el rango de movimiento está limitado debido a la excesiva sobre mordida vertical y el efecto traumático de esta mal oclusión se relaciona con una probable posición de los cóndilos desplazados e instruidos en la fosa.

Un desplazamiento más distal a este punto se encontraría con el espacio retrodiscal ricamente inervado y fuente del típico dolor temporomandibular retrodiscal5. Esta posición distal condilar extrema sería causa de inflamación de los tejidos y debilidad funcional de la articulación por estiramiento de los tejidos blandos y mayor pérdida de contacto discal.

Hay una guía anterior exagerada, de tal manera que no guarda sincronía la disoclusión anterior con la guía condilar ya que tienen distintos desplazamientos angulares. Es importante señalar que la salud articular y periodontal queda salvaguardada si existe una similitud entre la amplitud y arco del movimiento del cóndilo dentro de la cavidad y el movimiento y arco de los distintos movimientos de des oclusión. Un individuo con unas caras oclusales muy planas y sin guía anterior se correspondería con una articulación con una eminencia y una cavidad poco pronunciada y de igual manera ocurriría a la inversa.

En caso de pacientes con una clase II con gran sobre mordida y un periodonto frágil, puede desembocar en fuerzas ejercidas sobre los dientes anteriores de manera traumática y prolongada provocando un micro trauma periodontal hasta desencadenar una migración en abanico exterior o splaying anterior con aparición de diastemas6. Sin embargo, si el periodonto presenta una gran fortaleza ósea y no permite el desplazamiento y la migración dental, es la articulación temporomandibular la que puede sufrir un grado de stress mayor debido a esta gran sobre mordida asociada.

Clase III

Estos pacientes pueden carecer de guía anterior y existir una falta de disoclusión anterior durante los movimientos protrusivos. Si se acompaña de una ausencia de guía canina, el contacto en las lateralidades tendrá que confiar en una función de grupo pero en caso contrario la presencia de interferencias en balanceo en los movimientos de lateralidad sería inevitable. Esta anomalía en los movimientos excéntricos podría desencadenar, como se estudiará más adelante, en un traumatismo oclusal ó una disfunción temporomandibulares.
Mordida abierta anterior

Usualmente, la causa primaria de la mordida abierta es la interposición lingual y el patrón de deglución atípica que empuja los dientes o impide su erupción completa. Puede ser simplemente de origen dental o estar acompañada de una deformidad ósea, aunque, en ambos casos, la ausencia de guía canina y la presencia de interferencias posteriores están siempre presentes. Se estudiará con más detalle en el apartado de interferencias.

Mordida cruzada

Aparentemente una mordida cruzada anterior podría simular una clase III esquelética pero un análisis ulterior de la oclusión céntrica puede demostrar que se trata de una mordida cruzada dental en clase I donde el cóndilo podría apreciarse, radiográficamente, en una posición más avanzada de tal forma que si lo situamos en su posición exacta en la fosa en relación céntrica podrían surgir fuertes interferencias posteriores que el paciente va a evitar colocando la mandíbula hacia delante en oclusión céntrica. De esta manera, los músculos y ligamentos podrían sufrir un estiramiento y posible disfunción temporomandibular.

También puede haber mordidas cruzadas posteriores uní o bilaterales, que podrían provocar desviaciones mandibulares y que acompañadas por una sobrecarga, las fuerzas colaterales podrían causar, igualmente, disfunción temporomandibular.

MIOCENTRICA (MC)

La posición de referencia MC se obtiene a través del uso de estimulación neural eléctrica Transcutánea creando una posición oclusal orientada neuromusculatoria.

La teoría es que la estimulación proveniente de electrodos superficiales colocados sobre el sigmoideo o ángulo mandibular estimula la raíz motora del nervio trigémino y el nervio facial con el "todo o nada" de la respuesta motora y es, por lo tanto, reproducible.

Los estudios sugieren que la estimulación actúa solamente en la periferia sin la participación del sistema nervioso central como lo reporta el fabricante. Sin embargo, los clínicos han desarrollado técnicas con el uso de estimulación eléctrica en el facial y algunos músculos masticatorios y por su reporte nos provee de una posición mandibular aceptable y reproducible. Este acercamiento debe contar con variaciones en el tono muscular a través del día con cambios en las actividades de la vida diaria, varios estados emocionales, postura, y fatiga.

Relación Céntrica (RC)

La definición de relación céntrica se mantiene cambiando en la literatura. Acercamientos conceptuales a la definición de relación céntrica pueden ser anatómicos, ortopédicos, u operacionales.

La definición anatómica es el tradicional concepto dental de la relación estructural óptima de la mandíbula con el cráneo. Uno de las siete definicionesanatómicas publicadas en la séptima edición del glosario de términos prostodónticos es como sigue: "La relación maxilomandibular en la cual los cóndilos articulan con la porción articular más delgada de su disco respectivo en la posición antero- superior contra el hombro posterior de la eminencia articular".

La definición ortopédica está basada en el concepto de medicina física de una relación cerrada y empacada de estructuras articulares determinada por su función. El cóndilo se "asentará" en la fosa con un disco articular interpuesto, si no está comprometido, se determina por los músculos mandibulares durante la función, por ejemplo: la compresión o carga funcional de las estructuras articulares durante la masticación y la deglución.

La relación cerrada y empacada de las estructuras articulares en cualquier articulación son consideradas ambas como fisiológicas y biomecánicamente estables. Por una investigación tomográfica de sujetos no sintomáticos han demostrado gran variedad en la posición condilar, esta definición funcional puede ser mas precisa que la primera la cual está basada en relaciones anatómicas las cuales no pueden ser validadas.

La tercera y más operacional definición se basa en el concepto de que para llevar a cabo un tratamiento oclusal complejo y preciso, es técnicamente ventajoso utilizar una posición bordeante reproducible de la mandíbula.

La relación céntrica (RC) o la posición de cont9cto retrusivo (PCR) es independiente del contacto dental y está determinada por la manipulación de la mandíbula con un movimiento rotatorio a través del eje horizontal transverso.

El significado operacional de la RC es tal que permite al cl ínico evaluar el progreso y éxito del tratamiento basado en un comienzo definido y un punto final. Una ventaja clínica del eje terminal es que técnicamente el eje horizontal de cierre del paciente puede ser transferido al articulador eliminando la posibilidad de alteraciones, con sus límites, de la dimensión vertical de la oclusión.

La mandíbula es manipulada hacia una dirección retrusiva mientras es llevada a una dirección superior contra la parte posterior de la eminencia. Las técnicas deben ser alteradas después de una fractura condilar, degeneración ósea, y alteraciones de los tejidos suaves porque los componentes estructurales con los que originalmente está provisto para una posición fisiológica del cóndilo no está más disponible.

El paciente puede estar en una posición más hacia arriba con una manipulación gentil llevada más superiormente que posteriormente y con el paciente ayudando al cierre. Por lo tanto, la técnica y la experiencia comienzan a ser críticas, pero se ha demostrado que este procedimiento puede ser clínicamente replicado.

OCLUSION NO FISIOLOGICA

La oclusión no fisiológica se define como una oclusión en la cual los tejidos de los sistemas masticatorios han perdido su equilibrio funcional u homeostasis en respuesta a una demanda funcional, lesión o enfermedad.

Los tejidos masticatorios son biológicamente relajados e incapaces de adaptarse a los factores ambientales cuando en el sistema y/o la demanda funcional excede la capacidad adaptativa del sistema. Los cambios patológicos pueden resultar de una agresión repentina o abrupta o por una carga de suficiente magnitud y duración donde no hay suficiente oportunidad para que el tejido se adapte. Estos cambios abruptos y repentinos pueden ser ocasionados por un trauma incluyendo parafunción, inflamación o enfermedad y, algunas veces, por causas iatrogénicas.

Los sistemas de tejidos comienzan a fallar y si la dirección del equilibrio funcional no se repara por sí misma, usualmente se requiere tratamiento. Basado en el daño al tejido, la patología o disfunción de la oclusión se categorizaría como una oclusión no fisiológica. La oclusión no fisiológica está directamente relacionada con la salud dental, o la falta de ésta, pero no con las alteraciones mandibulares musculoesqueletales (DATM).

Los signos y síntomas dentales relacionados con la oclusión no fisiológica incluyen lo siguiente:

1.- una incómoda o descuadrada o "pérdida" de la mordida,

2.- Dientes sensitivos, dolorosos o lastimados,

3.- Restauraciones rotas, filosas y desgastadas en dientes, raíces e implantes

4.- movilidad dental anormal, ligamento periodontal ensanchado, fremitus, migración dental y oclusión relacionada con dolor periodontal.

Sin embargo, no se ha probado que la oclusión está directamente relacionada con condiciones que afectan la mandíbula (DATM) excepto por una asociación débil con una mordida cruzada lingual en niños y 5 o más dientes posteriores perdidos. Pero, estos estudios que asocian la perdida de apoyo posterior con los cambios degenerativos en la articulación reportan que el bruxismo es un factor contribuyente adicional necesario.

. También los estudios que relacionan la perdida de dientes posteriores con degeneración articular no han dado con el factor confuso de la edad haciendo la asociación sospechosa.

Hasta ahora, los estudios clínicos han demostrado una asociación negativa entre la atricción dental o la parafunción y los desordenes mandibulares. Ni tampoco el tipo de contacto guía (de trabajo, anterior o contactos de guía canina) o contactos de trabajo y no trabajo en movimientos mandibulares laterotrusivos tienen alguna asociación con las alteraciones mandibulares.

Hay una asociación entre las variaciones oclusales de suficiente magnitud y las a1teraciones mandibulares musculo esqueletales, pero una sola causa no es típica. Las variaciones oclusales significativas asociadas son:

1.- mordida abierta anterior esquelética (una sobremordida horizontal mayor de 6-7 mm.)

2.- una discrepancia mayor de 2mm entre la relación céntrica o posición retrusiva de contacto y la posición intercuspídea.

Sin embargo, es importante señalar que la asociación no es prueba de causa y efecto y, en efecto, la mordida abierta y las discrepancias PRC-PI asimétricas son usualmente el efecto de las alteraciones mandibulares más que la causa.

Posiciones de referencia

Hay, en general, tres relaciones mandibulares que son utilizadas clínicamente como posiciones de referencia, como la posición intercuspídea (PI), miocéntrica (MC) y relación céntrica (RC) o posición retrusiva de contacto (PRC).

(1) La posición intercuspídea es clínicamente la posición de referencia más reproducible. Está morfológicamente determinada por la forma y localización de los dientes, mediante los órganos sensoriales periodontales a través de la propiocepción, por memoria muscular la cual es reforzada por el contacto dental.

El comienzo sensorial permite a la mandíbula abrir y cerrar rápidamente y repetidamente en la misma posición. Cuando una PI es inaceptable, hay esencialmente dos dictada articulo-ligamentosa, RC O PRC, o una posición muscular dictada, MC, puede ser utilizada para relacionar la mandíbula con el cráneo en una base reproductiva relativa.

Las variaciones de un músculo dado por una determinada relación mandibular utilizando tanto la lengua, posición de descanso o el habla, o el cierre mandibular repetitivo alternativas clínicas de acercamiento para establecer una posición de referencia reproducible. Tanto una posición voluntario se reportan en la literatura clínica pero no son fácilmente estandarizadas, y por lo tanto, no estarán presentes.

OCLUSION FISIOLOGICA

La oclusión fisiológica se define como una oclusión en la cual existe equilibrio funcional o un estado de homeostasis en los tejidos del sistema masticatorio.

El proceso biológico y los factores ambientales y locales están en balance. Los actos de tensión en los dientes son disipados normalmente por un balance que existe entre las tensiones y la capacidad adaptativa de los tejidos de soporte, los músculos masticatorios, y las articulaciones temporomandibulares.

Este tipo de oclusión se encuentra típicamente en un paciente cómodamente saludable que no requiere tratamiento dental aún si la oclusión en sí misma no se presenta morfológicamente como sería en teoría una oclusión "ideal". Una oclusión fisiológica puede presentarse como un número de variaciones estructurales disparejas, pero que en un individuo dado, representa una relación oclusal funcional aceptable.

Para mantener un equilibrio fisiológico los tejidos masticatorios continuamente de adaptan a través de la vida a varios factores biológicos internos y factores ambientales externos como también cambian los que dependen del tiempo. Las variaciones fisiológicas en las relaciones dentales y esqueléticas típicamente ocurren lentamente, con el tiempo, durante el crecimiento o como variaciones adquiridas que han tenido suficiente tiempo para permitir la adaptación del tejido.
El tejido conjuntiva fibroso y las capas mesenquimáticas subyacentes de la articulacióntemporomandibular están particularmente capacitadas para la adaptación por remodelación progresiva continua y regresiva.

Hay estudios que han demostrado fuerte evidencia de que el potencial de reparación del tejido después de una lesión es más grande para la articulación temporomandibular que para otras articulaciones sinoviales cuyas superficies articulares están compuestas por cartílago hialino.

También, la capacidad natural de adaptación de los músculos permite cambios en el tono muscular, en el número de sarcómeros, en la aposición de tejido conjuntiva en la interfase tendón-músculo, en la dirección de la fibra muscular, y en la migración de las inserciones musculares.

A nivel ocluso-radicular, hay formas de adaptación como desgaste dental leve a moderado (dependiendo de la edad), movilidad fisiológica limitada y también reposicionamiento dental menor. Inapropiadamente, el término "mal oclusión" es utilizado algunas veces para implicar una oclusión no-fisiológica y/o necesidad de tratamiento oclusal. La mal oclusión implica que la ocurrencia de variaciones oclusales en sí misma es una enfermedad.
Pero muchas llamadas "malocluciones" son esencialmente variaciones morfológicas que son juzgadas como la "norma" para la población.

Se estima que aproximadamente el 95% de la población tiene alguna forma de maloclusión, Por ejemplo: apiñamiento, malalineados o estructura anormal. En efecto, una variación morfológica de desarrollo- sin evidencia de patología en los tejidos es actualmente una adaptación fisiológica de una ", de factores intrínsecos y extrínsecos.

El equilibrio funcional resultante que se obtiene comienza a ser la relación más fisiológica para ese individuo en particular. La oclusión no es y no debe ser definida como relaciones rígidas o estructuras estereotipadas ideales que se requieren "teóricamente" para una salud óptima, cómoda y funcional. Es evidente que los tejidos del sistema masticatorio son extremadamente capaces de adaptarse a su entorno y se debe tener mucho cuidado antes de que su equilibrio funcional se altere clínicamente.

Por otra parte, si el equilibrio se va hacia un estado no fisiológico debido a una pérdida de la función por una carga adversa incluyendo una parafunción, por una pérdida de capacidad de adaptación, o por una enfermedad, entonces la categoría oclusal podría cambiar a una oclusión no-fisiológica

OCLUSION HISTORIA

Desde la primera descripción de las relaciones oclusales dictadas pro Edward Angle en 1899, la oclusión se convirtió en un tema de interés y debate en los primeros años de la odontología moderna.

El primer concepto importante de oclusión funcional óptimo fue el de "oclusión equilibrada".
Este concepto que definía una oclusión bilateral balanceada se desarrolló para las prótesis removibles totales, ya que facilitaría la estabilidad de la base de la dentadura durante el movimiento mandibular. El concepto fue aceptado ampliamente y trasladados al campo de la Prostodoncia fija.

Tras muchas oclusiones y debates, posteriormente se desarrolló el concepto de contacto excéntrico unilateral para la dentición natural (1947-1963). Al mismo tiempo empezó a utilizarse el término Gnatología.

El estudio de la gnatología ha pasado a ser conocido como la ciencia exacta del movimiento mandibular y los contactos oclusales resultantes. El concepto gnatológico se popularizó no sólo para su uso en la restauración dentaria, sino también como objetivo terapéutico cuando se intentaba eliminar los problemas oclusales.

Su aceptación fue tan completa que se consideraba una mal oclusión y, a menudo, simplemente se les trataba "porque su oclusión no se ajustaba a los criterios que se consideraban ideales".

Más recientemente (1983) ha surgido el concepto de oclusión individual dinámica. Este se centra en la salud y la función del sistema masticatorio y no en una configuración oclusal específica.

Si las estructuras del sistema masticatorio funcionan eficientemente y sin patología, la configuración oclusal se considera fisiológica y aceptable, independientemente de los contactos dentarios concretos existentes, no está indicado, por tanto, "ningún cambio en la oclusión".

Tras el examen de numerosos pacientes con diversas características oclusales y sin una patología oclusal aparente, el valor de ese concepto se pone de manifiesto claramente.

Ahora, la cuestión que tiene planteada la odontología en la actualidad es ¿Qué oclusión crea con menor probabilidad algún efecto patológico?; ¿Cuál es la oclusión funcional óptima?
Este tipo de interrogantes no tienen "respuesta satisfactoria". Por tales motivos lo importante es analizar determinadas características anatómicas y fisiológicas del sistema masticatorio. Ya que una combinación de estas constituirá lo que se conoce como Oclusión funcional óptima.